Intakeformulier Gezondheidspraktijk Van Dam Welkom bij Gezondheidspraktijk Van Dam. Wanneer uw eerste consult is ingepland, kunt u onderstaand formulier invullen. Doe dit uiterlijk enkele dagen voorafgaande aan het consult. Met het insturen van het intakeformulier geeft u tevens aan akkoord te gaan met de algemene voorwaarden, de privacyverklaring en de verwerkersovereenkomst.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamAchternaamStraat en huisnummer *Postcode *Woonplaats *Geboortedatum *dag/maand/jaarE-mail *E-mailE-mailadres bevestigenTelefoonnummer *Hoe heeft u de praktijk gevonden *Voornaamste gezondheidsklacht *Verderop pas de uitgebreide omschrijving van de gezondheidsklachten invoerenAllergieën, intoleranties en overgevoeligheden *Huidige medicijnen en supplementenVroegere (langgebruikte) medicijnenGedetailleerde omschrijving gezondheidsklachten *In chronologische volgordeOpmerkingenAlgemene voorwaarden *Akkoord met de algemene voorwaarden Voornaamste Privacyverklaring gezondheidsklachten Privacyverklaring *Akkoord met de privacyverklaringVerwerkersovereenkomst *Akkoord met de verwerkersovereenkomstVerzend